Herr Trein, ist es noch möglich, das schweizerische Gesundheitssystem zu reformieren?

Die Volks­ab­stim­mun­gen von 2024 sind für alle, die sich für das poli­ti­sche Leben in der Schweiz inter­es­sie­ren, von beson­de­rem Inter­es­se. Um noch ein­mal auf die Vor­la­gen ein­zu­ge­hen, über die am 9. Juni abge­stimmt wur­de, befrag­te die DeFac­to-Redak­ti­on Phil­ipp Trein zu den Ergeb­nis­sen der drei Volks­in­itia­ti­ven auf Bundesebene.

Drei der vier eid­ge­nös­si­schen Vor­la­gen, die am 9. Juni dem Volk vor­ge­legt wur­den, betra­fen den Gesund­heits­be­reich und sind alle­samt Volks­in­itia­ti­ven. Wie erklä­ren Sie sich die Tat­sa­che, dass die­ses The­ma in der öffent­li­chen Debat­te so viel Raum ein­nimmt? Wid­men die Behör­den dem The­ma genü­gend Energie?

Phil­ipp Trein: Zunächst ein­mal wird die Kauf­kraft der Haus­hal­te durch die stei­gen­den Kran­ken­ver­si­che­rungs­prä­mi­en in einem infla­tio­nä­ren Umfeld wei­ter ein­ge­schränkt. Die­se Dyna­mik setzt die poli­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­ger unter Druck, Maß­nah­men zur Kos­ten­sen­kung zu ergrei­fen, auch wenn das The­ma nicht neu ist.

Ich den­ke, dass es für die Behör­den den­noch schwie­rig ist, in die­sem Bereich weit­rei­chen­de Refor­men durch­zu­füh­ren, da die Ver­ant­wort­lich­kei­ten für das Gesund­heits­sys­tem in der Schweiz beson­ders stark geteilt sind: Der Bund ist vor allem für die obli­ga­to­ri­sche Kran­ken­ver­si­che­rung, die Zulas­sung von Medi­ka­men­ten sowie die Bekämp­fung von Infek­ti­ons­krank­hei­ten zustän­dig; die Kan­to­ne küm­mern sich um die meis­ten ande­ren Berei­che, d.h. vor allem die Orga­ni­sa­ti­on des Pfle­ge­an­ge­bots sowie die Finan­zie­rung der Gesund­heits­aus­ga­ben durch Steu­ern; und schließ­lich ver­han­deln und defi­nie­ren Inter­es­sen­grup­pen und ins­be­son­de­re Berufs­ver­bän­de das Tarif­sys­tem und den Preis für Pfle­ge­leis­tun­gen. Es gibt sozu­sa­gen kei­nen “eigent­li­chen Steu­er­mann” des Gesund­heits­sys­tems, son­dern meh­re­re Akteu­re mit unter­schied­li­chen Inter­es­sen, die für ver­schie­de­ne Berei­che zustän­dig sind.

Neben die­sen struk­tu­rel­len Ele­men­ten des Schwei­zer Gesund­heits­sys­tems sind gesund­heits­po­li­ti­sche Refor­men schwie­rig umzu­set­zen, da die poli­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­ger mit vier oft wider­sprüch­li­chen Zie­len kon­fron­tiert sind: qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­ge Gesund­heits­ver­sor­gung, garan­tier­ter Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung, freie Wahl der Ver­si­che­rung und der Leis­tungs­er­brin­ger sowie finan­zi­el­le Nach­hal­tig­keit des Sys­tems. Vor die­sem Hin­ter­grund leg­ten die Initia­ti­ven der SP und der Mit­te jeweils den Schwer­punkt auf eines der vier stra­te­gi­schen Zie­le der Gesund­heits­po­li­tik in der Schweiz, um eine Ant­wort des Vol­kes zur Prio­ri­sie­rung eines die­ser Ele­men­te zu erhal­ten. Folg­lich zie­len die­se Initia­ti­ven, die von ver­schie­de­nen Par­tei­en stam­men, jeweils dar­auf ab, ein bestimm­tes Ziel auf Kos­ten der ande­ren zu priorisieren.

Sowohl die Initia­ti­ve der Mit­te als auch die Initia­ti­ve der Sozi­al­de­mo­kra­ti­schen Par­tei zur Finan­zie­rung des Gesund­heits­sys­tems wur­den abge­lehnt. Wie sol­len über­zeu­gen­de Refor­men ins Auge gefasst wer­den, wenn weder die bür­ger­li­chen noch die lin­ken poli­ti­schen Par­tei­en eine Mehr­heit für ihre jewei­li­gen Vor­schlä­ge zusam­men­brin­gen können?

Einer­seits ist die Lan­cie­rung der bei­den Initia­ti­ven ein Beweis dafür, dass die Bevöl­ke­rung von der Poli­tik Lösun­gen für das Pro­blem der Gesund­heits­kos­ten wünscht, ande­rer­seits zei­gen die Ergeb­nis­se aber auch, dass die auf dem Tisch lie­gen­den Vor­schlä­ge zu gros­se Nach­tei­le hat­ten, um eine Mehr­heit der Bevöl­ke­rung zu überzeugen.

Was die Sozi­al­de­mo­kra­ti­sche Par­tei betrifft, so haben frü­he­re Initia­ti­ven für eine Ein­heits­kas­se an der Urne deut­lich weni­ger Unter­stüt­zung erhal­ten als die Initia­ti­ve vom 9. Juni 2024. Die Initia­ti­ve, über die wir abge­stimmt haben, ging von einem ähn­li­chen Argu­ment aus, näm­lich den Zugang zur Gesund­heit zu erleich­tern, indem der Umver­tei­lungs­cha­rak­ter der Zah­lung von Kran­ken­kas­sen­prä­mi­en gestärkt wird. Die Dis­kus­si­on bleibt offen, da die SP mög­li­cher­wei­se die Idee einer Ein­heits­kran­ken­kas­se wie­der auf­grei­fen wird und im Kan­ton Genf ein Pilot­pro­jekt für eine öffent­li­che Kran­ken­kas­se ange­kün­digt wurde.

Was die Volks­in­itia­ti­ve der Mit­te Par­tei betrifft, so ist klar, dass die Schwei­ze­rin­nen und Schwei­zer nicht bereit sind, beim Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung Kom­pro­mis­se ein­zu­ge­hen. Mei­ner Mei­nung nach befürch­te­ten die Men­schen, dass es zu einer Ver­rin­ge­rung des Gesund­heits­an­ge­bots kom­men könn­te, wenn die Initia­ti­ve ange­nom­men würde.

Die Fra­ge nach den Kos­ten des Gesund­heits­sys­tems wur­de den Schwei­ze­rin­nen und Schwei­zern klar gestellt. Kann man sagen, dass sie im Durch­schnitt der finan­zi­el­len Gesund­heit der Kan­to­ne und des Bun­des mehr Bedeu­tung bei­mes­sen als der Gesund­heit ihres eige­nen Portemonnaies?

Die Annah­me einer 13. AHV-Ren­te im März die­ses Jah­res hat para­do­xer­wei­se dazu geführt, dass die Wäh­le­rin­nen und Wäh­ler nicht mehr bereit waren, neue Bun­des­aus­ga­ben durch die Annah­me der Initia­ti­ven zum Gesund­heits­sys­tem zu geneh­mi­gen. Die bei­den Abstim­mun­gen sind für mich mit­ein­an­der ver­knüpft, und es ist wahr­schein­lich, dass die Initi­an­ten mehr Erfolg gehabt hät­ten, wenn die Abstim­mun­gen in einem grö­ße­ren zeit­li­chen Abstand statt­ge­fun­den hätten.

Die Ergeb­nis­se des 9. Juni zei­gen, dass die schwei­ze­ri­sche Bevöl­ke­rung kei­ne Kos­ten­brem­se für das Gesund­heits­we­sen nach dem Vor­bild der Schul­den­brem­se — die in der Deutsch­schweiz sehr beliebt ist — will. Den­noch ist ein klei­ner Trend hin zu einem umver­tei­len­den Gesund­heits­sys­tem erkenn­bar, auch wenn es zum jet­zi­gen Zeit­punkt noch zu früh ist, die dop­pel­te Mehr­heit von Volk und Stän­den zu errei­chen. Um die Ableh­nung der bei­den Initia­ti­ven der SP und der Mit­te ver­ste­hen zu kön­nen, müss­te man die Annah­me­quo­te für jede Gemein­de nach dem durch­schnitt­li­chen Ein­kom­men ihrer Ein­woh­ner und der Höhe der durch­schnitt­li­chen Prä­mie analysieren.

Ist es mit einem sehr deut­li­chen Rös­ti­gra­ben bezüg­lich der Ergeb­nis­se der Initia­ti­ve zur Prä­mie­n­ober­gren­ze nicht eher die Fra­ge nach dem Stel­len­wert des Sozi­al­staats als das The­ma Gesund­heit, das die Deutsch­schwei­zer und die West­schwei­zer trennt? Wie las­sen sich die Mehr­hei­ten für die bei­den Initia­ti­ven spe­zi­ell in den Kan­to­nen Frei­burg, Jura, Neu­en­burg, Wal­lis und Tes­sin erklären?

His­to­risch gese­hen gibt es zwi­schen den Sprach­re­gio­nen unter­schied­li­che Vor­stel­lun­gen dar­über, wie das Gesund­heits­sys­tem in der Schweiz finan­ziert wer­den soll. Als 1994 das Kran­ken­ver­si­che­rungs­ge­setz (KVG) ein­ge­führt wur­de, gab es eine gro­ße Debat­te dar­über, wie viel Platz dem Markt und der frei­en Ent­schei­dung des Ein­zel­nen, sich zu ver­si­chern oder nicht, ein­ge­räumt wer­den soll­te, und wel­che Rol­le der Staat bei die­ser neu­en Ver­si­che­rung spie­len soll­te. Die Initia­ti­ven der Lin­ken zur Ein­heits­kas­se und die jüngs­te Abstim­mung über die Prä­mie­n­ober­gren­ze grei­fen die­se Debat­te wie­der auf. Die Ergeb­nis­se der Abstim­mun­gen legen nahe, dass die Roman­ds eher für staat­li­che Ein­grif­fe waren, wäh­rend die Deutsch­schwei­zer die Idee, die Wahl der Kran­ken­kas­se und/oder des Arz­tes ein­zu­schrän­ken, sehr ablehnten.

Gene­rell gese­hen hat­ten es poli­ti­sche Vor­schlä­ge, die die Rol­le des Staa­tes in der Kran­ken­ver­si­che­rungs­po­li­tik zu stär­ken schie­nen, schwer, sich durch­zu­set­zen, weil vor allem Ein­schrän­kun­gen der Wahl­frei­heit in der Gesund­heits­ver­sor­gung befürch­tet wer­den. Bei der Abstim­mung über die Ver­sor­gungs­net­ze im Jahr 2012 mobi­li­sier­te die FMH genau die­ses Argu­ment, um sich gegen die Vor­la­ge zu weh­ren — mit Erfolg. Im Ver­gleich zu frü­he­ren Abstim­mun­gen über eine Ein­heits­kas­se zeigt die Abstim­mung vom 9. Juni 2024 jedoch eine zuneh­men­de Unter­stüt­zung für eine stär­ke­re Rol­le des Staa­tes und eine grös­se­re Umver­tei­lung in der Krankenversicherungspolitik.

Was die von der Mit­te lan­cier­te Initia­ti­ve betrifft, so bin ich vom Rös­ti­gra­ben nicht über­zeugt. Die Tat­sa­che, dass sie in den Kan­to­nen Genf und Waadt weit­ge­hend abge­lehnt wur­de, ist das deut­lichs­te Bei­spiel dafür. Wenn wir unse­ren Blick auf die Gemein­den rich­ten, sind die Ergeb­nis­se auch in Kan­to­nen, in denen die Initia­ti­ve ange­nom­men wur­de manch­mal knapp und es gibt nicht immer kla­re Mehr­hei­ten. Eine Hypo­the­se wäre, dass die Kan­to­ne mit einer his­to­risch star­ken Mit­te Par­tei der Initia­ti­ve eher gefolgt sind. Viel­leicht geht die Bevöl­ke­rung in länd­li­chen Kan­to­nen sel­te­ner zum Fach­arzt, was eben­falls eine Erklä­rung für die gerin­ge­re Ableh­nung in die­sen Regio­nen sein könnte.

Nach dem Schei­tern der drei Refe­ren­den gegen das COVID-19-Gesetz und dem Ende der Maß­nah­men im Zusam­men­hang mit der Pan­de­mie hät­te man anneh­men kön­nen, dass die sozia­len Bewe­gun­gen und die Zurück­hal­tung der Bevöl­ke­rung gegen­über gesund­heits­po­li­ti­schen Maß­nah­men dau­er­haft nach­las­sen wür­den. Die Tat­sa­che, dass im Juni 2024 über eine Initia­ti­ve zur Gewähr­leis­tung der kör­per­li­chen Unver­sehrt­heit abge­stimmt wur­de, beweist, dass dies offen­sicht­lich nicht der Fall ist. Was ist von die­ser Bestän­dig­keit im Lau­fe der Zeit zu halten?

Es gibt einen Teil der Schwei­zer Bevöl­ke­rung, der grund­sätz­lich gegen die Art und Wei­se ist, wie die Gesund­heits­po­li­tik im Epi­de­mi­en­ge­setz (EpG) orga­ni­siert ist. Die COVID-19-Kri­se hat sehr kon­kret sei­ne Anwen­dung und sei­ne umstrit­tens­ten Maß­nah­men gezeigt — ins­be­son­de­re den Druck zur Imp­fung, ohne dass die­se expli­zit ver­pflich­tend vor­ge­schrie­ben wur­de. Die Befür­wor­ter der Initia­ti­ve sind in der Regel Ein­zel­per­so­nen, die dem büro­kra­ti­schen Staat im wei­tes­ten Sin­ne, der Bun­des­ver­wal­tung und ihrer Pflicht, abs­trak­te Regeln anzu­wen­den, misstrauen.

Was die ver­schie­de­nen Abstim­mun­gen über das COVID-19-Gesetz betrifft, so sind die Per­so­nen, die es abge­lehnt haben, wahr­schein­lich die­sel­ben, die die Initia­ti­ve ange­nom­men haben. Das The­ma bleibt auch des­halb auf der poli­ti­schen Agen­da, weil die Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on (WHO) plant, die Vor­be­rei­tung auf Pan­de­mien zu ver­bes­sern, indem sie unter ande­rem die Ver­tei­lung von Impf­stof­fen zwi­schen Ent­wick­lungs­län­dern und rei­chen Län­dern bes­ser orga­ni­siert. Die SVP, die grund­sätz­lich gegen inter­na­tio­na­le Abkom­men ist, hat sich daher auf die­se Pro­ble­ma­tik eingeschossen.

Glau­ben Sie, dass das The­ma Gesund­heit in der Schweiz auch in Zukunft so spal­tend blei­ben wird?

Die Schwei­zer Poli­tik ist bereits seit eini­gen Jah­ren all­ge­mein pola­ri­siert (sie­he P. Scia­ri­ni, M. Fischer, D. Tra­ber, “Poli­ti­cal Decisi­on-Making in Switz­er­land: The Con­sen­sus Model Under Pres­su­re”, 2015), aller­dings führt dies nicht immer unbe­dingt dazu, dass wenig effek­ti­ve und schlecht abge­stütz­te Refor­men ver­ab­schie­det wer­den. Dar­über hin­aus arbei­ten die Kan­to­ne an ver­schie­de­nen Pro­jek­ten zur Sen­kung der Gesund­heits­kos­ten, und der Labor­cha­rak­ter des Föde­ra­lis­mus wird wahr­schein­lich dazu füh­ren, dass auch ande­re Kan­to­ne Maß­nah­men ergrei­fen. Ich glau­be nicht, dass der Bund lang­fris­tig haupt­säch­li­che die Füh­rung in der Gesund­heits­po­li­tik über­neh­men kann, da dies die Bevöl­ke­rung ver­mut­lich mehr spal­ten wür­de als das aktu­el­le System.

Ansons­ten blei­ben die stei­gen­den Kos­ten und die Prä­mi­en das vor­herr­schen­de The­ma, das die Schwei­zer Gesell­schaft spal­tet. Es wird zu beob­ach­ten sein, ob die Sozi­al­de­mo­kra­ti­sche Par­tei ihre Idee einer öffent­li­chen Kran­ken­kas­se wie­der auf­greift, mög­li­cher­wei­se mit einer Kop­pe­lung der Höhe der zu zah­len­den Prä­mie an das Ein­kom­men — was sie de fac­to zu einer Steu­er machen wür­de. Wie bereits erwähnt, wird die Fra­ge der Umver­tei­lung der Gesund­heits­kos­ten immer wie­der dis­ku­tiert. Das libe­ra­le Ide­al einer Per­son, die allein für ihren Zustand ver­ant­wort­lich ist, ist mei­ner Mei­nung nach nur teil­wei­se halt­bar: das Risi­ko krank zu wer­den hängt zwar vom indi­vi­du­el­len Ver­hal­ten ab, zu einem sehr gros­sen Teil jedoch auch von Fak­to­ren aus­ser­halb des mensch­li­chen Ein­flus­ses, also Zufäl­len. Daher macht eine all­ge­mei­ne und umver­tei­len­de Ver­si­che­rung Sinn. Solan­ge die Gesund­heits­kos­ten im aktu­el­len Umfand wei­ter stei­gen, wer­den The­men wie Umver­tei­lung und Leis­tungs­ka­ta­lo­ge ein poli­tisch wich­ti­ges The­ma der Gesund­heits­po­li­tik blei­ben. Das Schick­sal der indi­rek­ten Gegen­vor­schlä­ge zu den bei­den Initia­ti­ven wird auf die­ses The­ma einen wich­ti­gen Ein­fluss nehmen.


Phil­ipp Trein

Phil­ipp Trein ist Assis­tenz­pro­fes­sor für öffent­li­che Ver­wal­tung und Poli­tik an der Uni­ver­si­tät Lau­sanne. Sei­ne For­schungs­schwer­punk­te sind poli­ti­sche Inte­gra­ti­on, Digi­ta­li­sie­rung, Gesund­heits­po­li­tik und Krisenpolitik.

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Bild: unsplash.com

 

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